Squaretable ‘Strategische inzet van vastgoed in de zorg’

Op woensdag 30 november organiseerde Squarewise voor de derde keer een SquareTable over de strategische inzet van vastgoed in de zorg. De volgende drie thema’s kwamen tijdens deze middag aan bod: de relatie tussen ziekenhuisstrategie en vastgoed; de keuzes in het vormgeven van het bouwproces; en de relatie tussen huisvesting en procesinrichting. Ieder onderwerp werd na een korte inleiding uitvoerig besproken aan tafel. Een videoverslag:

De volgende aanwezigen spraken over hun visie op en ervaringen met vastgoed in de zorg:

• Ed Bakker: Manager bouw ziekenhuis St. Jansdal
• Walter Corsten: Manager vastgoed en techniek St. Antoniusziekenhuis
• Margot van Haren: Bouwcoördinator Maasziekenhuis Pantein
• Daan Kerssemakers: Manager bouw en vastgoed Atrium MC
• Wim Matser: Projectdirecteur bouw Jeroen Bosch ziekenhuis
• Jasper Meijer: Manager huisvesting en techniek Albert Schweitzer ziekenhuis
• Albert Trip: Manager nieuwbouw Meander Medisch centrum
• Cees van der Zande: Projectdirecteur nieuwbouw Reinier de Graaf Groep
• Hendrik van Zantvoort: Manager inkoop zakelijke diensten Alliander
• Jan Willem Visser - Hoofd Finance & Control FCO Vrije Universiteit Amsterdam
• Robert van de Pas- Manager Projectbureau Vrije Universiteit Amsterdam

Namens Squarewise waren aanwezig practice leader healthcare Sjoerd de Blok, consultant Noor Huitema en consultant Helene Smits en gespreksleider en consultant Wieske Heinen.

De relatie tussen ziekenhuisstrategie en vastgoed

Het nieuwe zorgstelsel brengt grotere financiële risico’s met zich mee en dwingt ziekenhuizen om na te denken over de visie op zorg en de wijze waarop het vastgoed daarvoor strategisch kan worden ingezet. De veranderlijkheid van het huidige zorglandschap vraagt om een periodieke herijking van de visie op zorg en strategie van het ziekenhuis. De termijn waarvoor het vastgoed op veranderingen moet kunnen inspelen is vele malen langer dan in het oude bouwregime en de lasten die gemoeid zijn bij de exploitatiefase, die voor een groot deel integraal moeten worden bekostigd, zijn vele malen hoger dan de initiële investering. Het zorgvastgoed vraagt daarom om grote flexibiliteit om voor een periode van minimaal 30 jaar kostenefficiënt de juiste huisvesting te bieden voor de zorg die in het ziekenhuis geleverd wordt. Belangrijk is dat de juiste keuzes worden gemaakt ten aanzien van de strategie en positionering van het ziekenhuis en dat deze binnen de gestelde financiële kaders worden vertaald naar een goede balans tussen flexibiliteit en maatwerk bij de inzet van vastgoed.

De discussie startte naar aanleiding van de stelling dat het stichten van meerdere monolieten (gebouwen met alle zorgfuncties onder 1 dak) van een ziekenhuis haaks staat op het beleid van spreiding en concentratie en op lange termijn niet houdbaar is. De meeste ziekenhuizen hebben meerdere locaties en ervaren het spanningsveld tussen enerzijds de wens om zorg dichterbij de patiënt aan te bieden om zo patiënten aan het ziekenhuis te binden en anderzijds de noodzaak om mensen en middelen zo efficiënt mogelijk in te zetten. Ook de ziekenhuizen aan tafel hebben te maken met deze spagaat tussen decentralisatie en centralisatie en maken hier duidelijke keuzes in.

Het St. Antonius ziekenhuis heeft met de bouw van de nieuwe electieve locatie in Utrecht Leidsche Rijn al een scheiding aangegeven tussen topklinische en planbare zorg. De electieve locatie heeft dan ook geen IC of verloskunde. “Het financiële beleid van het ziekenhuis zelf is bij dit soort keuzes net zo belangrijk als de macro trends ten aanzien van spreiding en concentratie”, aldus Walter Corsten. Dit ligt voor de hand aangezien dubbele functies dubbele middelen en dus hogere kosten met zich meebrengen. Daarnaast maakt versnippering specialisatie inderdaad vaak lastiger.

Daan Kerssemakers van het Atrium MC sluit zich hierbij aan: “Ik denk dat spreiding en concentratie een natuurlijk proces is. Het is al aan de gang want de echte monolieten worden nu niet meer gebouwd.” De strategie van het Atrium MC is gebaseerd op de concentratie van zorg op 1 locatie met verschillende buitenlocaties waar de focus ligt op chronische/laagcomplexe zorg door samenwerking met ketenpartners. Hierbij is het gedrag van de patiënt uiteraard cruciaal. Gelukkig ziet de patiënt de winst van concentratie voor de kwaliteit van zorg steeds beter in en lijkt de reisbereidheid onder patiënten minder klein dan een aantal jaar geleden werd verondersteld.

De aanwezigen delen een toekomstbeeld van de Nederlandse gezondheidszorg waarbij consortia of netwerken van instellingen samen de zorg in een bepaalde regio organiseren en daarbij een onderscheid aanbrengen in locaties voor acute en complexe zorg en satellieten gericht op electieve, laagcomplexe en/of chronische (keten)zorg. Wel is het voor veel instellingen nu nog moeilijk om functies op te geven; vaak zijn ziekenhuizen en hun omgeving vergroeit met de functie van de ouderwetse ‘monolieten’. De transformatie naar het nieuwe zorglandschap zoals hiervoor beschreven is duidelijk van start gegaan, maar verloopt nog langzaam en voorzichtig, zo blijkt uit de discussie.

Keuzes in het vormgeven van het bouwproces

Ter inleiding van dit thema vertelde Wim Matser van het Jeroen Bosch ziekenhuis over de keuzes die daar zijn gemaakt tijdens het bouwproces in de periode 2000-2011. Ondanks dat het nieuwe ziekenhuis een vernieuwend zorgconcept heeft toegepast, is tijdens het proces bewust gekozen voor de aanpak met de minste, ofwel met bekende, risico’s. Het gebrek aan ervaring met het toepassen van integrale contractvormen in de zorgsector en de behoefte aan het stimuleren van concurrentie in de markt hebben onder andere geleid tot de keuze voor een traditionele aanbestedings-  en contractvorm, waar het Jeroen Bosch Ziekenhuis zowel de voordelen als de nadelen van ondervonden heeft.

Naast deze overwegend traditionele aanpak schetste Hendrik van Zantvoort hoe Alliander middels een innovatief aanbestedingsproces gericht op kwalitatieve doelstellingen en samenwerking de bouwopgave voor het nieuwe hoofdkantoor aanvliegt. Bij deze aanpak wordt maximale ruimte aan de markt gegeven om met een concept te komen dat invulling geeft aan de ambities van de organisatie voor het nieuwe hoofdkantoor. Deze aanvliegroute, waarbij sprake is van een nieuwe manier van samenwerken, vraagt het nodige van de opdrachtgevende organisatie (transparantie, flexibiliteit, outputsturing) en een groot wederzijds vertrouwen tussen opdrachtgever en opdrachtnemers. Echter, bij veel opdrachtgevers en opdrachtnemers in de zorgsector ontbreekt het nog aan vertrouwen en ervaring om innovatieve aanbestedingen succesvol te realiseren. Moderne technieken als BIM kunnen de samenwerking stimuleren, maar het vergt ook een andere attitude van bouwpartijen. Jasper Meijer van het Albert Schweitzer Ziekenhuis: “Wij sturen actief op samenwerking tussen de technische adviseurs en de uitvoerende partijen, maar dit gaat soms nog moeizaam.”

In traditionele contractvormen blijkt het vaak lastig om samenwerking tussen opdrachtgever en opdrachtnemers en tussen opdrachtnemers onderling te stimuleren. Partijen zijn geneigd te denken in termen van risicomijding en het afbakenen van verantwoordelijkheden, vaak met afstemmingsproblemen, meerwerk en faalkosten als gevolg. Innovatieve aanbestedings- en contractvormen zijn juist gericht op het lange termijn belang van alle betrokkenen, het stimuleren van samenwerking en het voorkomen van faalkosten. Het Maasziekenhuis is het eerste ziekenhuis in Nederland dat via een DBM contract met de aannemer de nieuwbouw realiseerde. Hierdoor werd de aannemer gedwongen het ontwerp mede af te stemmen op de lange termijn exploitatie. Het Atrium Medisch Centrum gaat in het realiseren van de Zorgacademie Parkstad nog een stuk verder. Hierbij is gekozen voor een DBFMO contract. Het contract voor de renovatie van het Atrium Medisch Centrum wordt momenteel vormgegeven en zal waarschijnlijk als DBMO overeenkomst gestalte krijgen.

Door de invoering van de integrale kapitaallastenvergoeding wordt de exploitatiefase van vastgoed van groot belang. Opdrachtgevers worden zich meer bewust dat je als zorgorganisatie niet verantwoordelijk moet zijn voor risico’s waar je weinig invloed op hebt. Innovatieve aanbestedingsmodellen zijn daarom zeker kansrijk in de zorgbouw. Echter, deze zijn niet gemakkelijk vorm te geven. Specifieke zorg-know how is belangrijk en het vertrouwen in de samenwerking tussen opdrachtgever en opdrachtnemer en tussen opdrachtnemers onderling is key. Daan Kerssemakers bekrachtigt dit: “DBM en DBFMO contractvormen beginnen met vertrouwen. Je moet de samenwerking wel contractueel scherp houden. Door de “M” in het contract op te nemen, bouw je dat in. Partijen zijn meer bezig met exploitatie dan met bouw, waardoor wij na de dialoog met de markt tot verrassende resultaten zijn gekomen.”

Squarewise praat hier graag nog eens verder over en organiseert daarom begin volgend jaar nogmaals een Squaretable over het toepassen van integrale contractvormen in de zorgbouw. Bij deze Squaretable worden zowel opdrachtgevende als opdrachtnemende partijen in de zorgbouw uitgenodigd.

Relatie tussen huisvesting en organisatie-inrichting

Een zorginstelling huist tientallen jaren in hetzelfde gebouw. De relatie tussen de fysieke inrichting van een zorginstelling en de processen die erin plaatsvinden wordt in veel gevallen pas duidelijk op het moment dat de nieuwe huisvesting in beeld komt. De organisatie blijkt dan vaak vergroeid met de fysieke mogelijkheden en beperkingen van het oude gebouw en heeft zijn eigen werkwijzen aangeleerd. Zorginstellingen die overstappen naar nieuwbouw ervaren dan dat de organisatie-inrichting, afgestemd op de ‘oudbouw’, niet meer aansluit bij de nieuwbouw, de hedendaagse praktijk en wellicht nog minder bij de ambities voor de toekomst. Een voorbeeld is de paviljoenstructuur in traditionele polikliniekgebouwen, waarbij de organisatie ook nog vaak sterk verzuild is vormgegeven.

Bij renovatie- en nieuwbouwprojecten wordt vaak gekozen voor nieuwe concepten, die het mogelijk maken om capaciteit zo flexibel en efficiënt mogelijk te benutten en in te springen op trends ten aanzien van cliëntbeleving, themazorg etc. Ook de eerder besproken ontwikkelingen op het gebied van spreiding, concentratie en locatieprofilering hebben invloed op de keuzes bij het vormgeven van zorgbouw. Deze concepten vereisen echter niet alleen een fysieke omgeving maar ook een organisatorische inrichting. Hierbij zijn samenwerking, ketenbenadering, en de inzet van technologie bijvoorbeeld in de vorm van een EPD belangrijke succes factoren. Het Maasziekenhuis in Boxmeer heeft deze afwegingen zorgvuldig gemaakt, aldus Margot van Haren. “Met de zorgverleners is in de eerste fase uitgebreid gesproken over in welke omgeving efficiëntie, kwaliteit en patiëntgerichtheid het beste kunnen worden gecombineerd, bijvoorbeeld in de discussie rondom 1-persoons- versus meerpersoonskamers en de inzet van balies en wachtruimtes. Dit had ook grote organisatorische gevolgen, waar we met elkaar naar toe hebben gewerkt, parallel aan de bouw zelf”.

Het Jeroen Bosch ziekenhuis koos voor een nieuw balieconcept waarbij een belangrijke rol was weggelegd voor het EPD van het ziekenhuis. Wim Matser: “Helaas bleek onze EPD leverancier niet in staat om dit op tijd te realiseren, waardoor we een aantal work-arounds hebben moeten vormgeven om het nieuwe ontwerp werkbaar te krijgen. Dat was echt een tegenvaller.” Bij het St. Antoniusziekenhuis is het ontwerp van het ziekenhuis minder afhankelijk van het EPD. Walter Corsten: “Wel hebben we ingezet op organisatorische veranderingen gekoppeld aan de nieuwbouw. Zo vinden we het belangrijk om patiënten aan één balie te kunnen helpen met al hun afspraken. Dat kunnen we met het huidige EPD goed vormgeven.”

Squarewise heeft projecten uitgevoerd voor onder andere het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam en voor het Academisch Medisch Centrum gericht op organisatieverandering in het kader van renovatie of nieuwbouw. Ook heeft Squarewise voor het Academisch Medisch Centrum de visievorming op de rol van het EPD begeleid. In deze projecten hebben wij ervaren dat het inrichten van een nieuw gebouw hand in hand gaat met de inrichting van de processen die erin plaatsvinden. Het betrekken van een nieuw gebouw kan daarbij fungeren als katalysator voor het vernieuwen en verbeteren van de organisatie.